Schade melden : Formulier voor schademelding

Formulier voor schademelding

De velden waar een • achter staat, dienen verplicht te worden ingevuld.

Polisnummer •
Naam schip
Naam eigenaar
Naam schipper
Plaats ongeval
Datum ongeval
Tijdstip ongeval

Indien gesleept/geduwd
Naam boot
Verzekering boot
Sleep-/duwvoorwaarden
Naam eigenaar boot
Adres eigenaar boot
Woonplaats eigenaar boot

Schade aan eigen schip/inboedel
Beschrijving van de schade
Wat zullen naar uw mening de herstelkosten zijn?

De tegenpartij(en)
Tegenpartij
Naam schip
Type schip
Naam eigenaar
Adres eigenaar
Woonplaats eigenaar
Schipper
Verzekering
Adres verzekeraar
Woonplaats verzekeraar
Schade aan dit schip
Getuigen. Noteer eventueel ook eigen opvarenden
Getuige
Naam
Naam schip
Adres
Woonplaats

Proces verbaal
Opgemaakt door
Groep
Bootnummmer

Schuldvraag
Wie is naar uw mening schuldig en waarom?

Scheepsverklaring
Nauwkeurig bericht omtrent oorzaak en toedracht van het ongeval. Vermeld duidelijk de weersomstandigheden, stroming, seinen, verlichting, snelheden van de schepen, gebruik van radar/marifoon enzovoort. Is er sprake van slepen, duwen of gekoppeld varen, geef dan ook de samenstelling van de sleep of het koppelverband aan.
De scheepsverklaring

Aldus naar waarheid opgemaakt
Email •
Plaats
Datum