| Uw eigen gegevens:
|
| Naam • |
(m/v)
|
| Adres • |
|
| Postcode • |
|
| Woonplaats • |
|
| Telefoon • |
|
| Fax |
|
| E-mail • |
|
| |
| Gegevens van uw woonschip: |
| Soort |
|
| Merk |
|
| Type |
|
| Bouwjaar |
|
| Bouwaard |
|
| anders, namelijk: |
|
| Afmetingen (lengte x breedte x
diepgang) |
|
| Adres vaste ligplaats |
|
| |
| Gegevens motor: |
| Merk |
|
| Bouwjaar |
|
| Aantal PK |
|
| Brandstof |
|
| anders, namelijk: |
|
| |
| Gebruik: |
|
| |
| Gewenste dekking: |
| Verzekerde som Casco + Motor
€ |
|
| Verzekerde som inboedel € |
|
| Gewenste dekking |
|
| anders, namelijk: |
|
| Eigen risico |
|
| anders, namelijk: |
|
| |
| Overige gegevens: |
| Aantal opeenvolgende
schadevrije jaren in de afgelopen vijf jaar. |
|
| Is er een rapport opgemaakt? |
Nee
Ja, namelijk |
|
Inspectierapport |
| |
Taxatierapport |
| |
Vlakrapport |
| Datum rapport indien aanwezig |
|
| |
| Noteer hier uw eventuele opmerkingen bij deze aanvraag: |
| |
|
|
| Hoe
bent u op deze site terecht gekomen? |
| |
via een zoekmachine |
| |
via een andere website |
| |
via een advertentie |
| |
via andere media |
| |
via vrienden / kennissen / familie |
| |
anders, namelijk: |
|
|
|
|
| |
|
