| Polisnummer • |
|
| Naam schip |
|
| Naam eigenaar |
|
| Naam schipper |
|
| Plaats ongeval |
|
| Datum ongeval |
|
| Tijdstip ongeval |
|
| |
| Indien gesleept/geduwd |
| Naam boot |
|
| Verzekering boot |
|
| Sleep-/duwvoorwaarden |
|
| Naam eigenaar boot |
|
| Adres eigenaar boot |
|
| Woonplaats eigenaar boot |
|
| |
| Schade aan eigen schip (casco,
motor, keerkoppeling, schroef, inboedel enzovoort) |
| Beschrijving van de
schade |
|
| Wat zullen naar uw mening de
herstelkosten zijn? |
|
| |
| De tegenpartij(en) |
| Tegenpartij 1. |
| Naam schip |
|
| Type schip |
|
| Naam eigenaar |
|
| Adres eigenaar |
|
| Woonplaats eigenaar |
|
| Schipper |
|
| Verzekering |
|
| Schade aan dit schip |
|
| Tegenpartij 2. |
| Naam schip |
|
| Type schip |
|
| Naam eigenaar |
|
| Adres eigenaar |
|
| Woonplaats eigenaar |
|
| Schipper |
|
| Verzekering |
|
| Schade aan dit schip |
|
| |
| Getuigen. Noteer eventueel ook
eigen opvarenden |
| Getuige 1. |
| Naam |
|
| Naam schip |
|
| Adres |
|
| Woonplaats |
|
| Getuige 2. |
| Naam |
|
| Naam schip |
|
| Adres |
|
| Woonplaats |
|
| Getuige 3. |
| Naam |
|
| Naam schip |
|
| Adres |
|
| Woonplaats |
|
| |
| Proces verbaal |
| Opgemaakt door |
|
| Groep |
|
| Bootnummmer |
|
| |
| Schuldvraag |
| Wie is naar uw mening
schuldig en waarom? |
|
| |
| Scheepsverklaring |
Nauwkeurig bericht omtrent oorzaak en toedracht
van het ongeval.
Vermeld duidelijk de weersomstandigheden, stroming, seinen,
verlichting, snelheden van de schepen, gebruik van radar/marifoon
enzovoort.
Is er sprake van slepen, duwen of gekoppeld varen, geef dan
ook de samenstelling van de sleep of het koppelverband aan. |
Weersomstandigheden:
|
|
| De scheepsverklaring: • |
|
| |
| Aldus naar waarheid opgemaakt |
| Email • |
|
| Plaats |
|
| Datum |
|
| Handtekening schipper |
..................... |
| |
|
| |
Velden gemarkeerd met een • zijn verplichte velden |
