Uw eigen gegevens:
Naam •
(m/v)
Adres •
Postcode •
Woonplaats •
Telefoon •
Fax
E-mail •
Gegevens van uw woonschip:
Soort
Merk
Type
Bouwjaar
Bouwaard
Maak uw keuze
beton
staal
anders, namelijk:
Afmetingen (lengte x breedte x
diepgang)
Adres vaste ligplaats
Gegevens motor:
Merk
Bouwjaar
Aantal PK
Brandstof
Maak uw keuze
diesel
benzine
anders, namelijk:
Gebruik:
Maak uw keuze
particulier
verhuur
recreatief
Gewenste dekking:
Verzekerde som Casco + Motor
€
Verzekerde som inboedel €
Gewenste dekking
Maak uw keuze
WA + Casco
WA
Aanbouw
Anders, nl:
anders, namelijk:
Eigen risico
Maak uw keuze
EUR 75,-
EUR 150,-
EUR 300,-
EUR 400,-
EUR 500,-
EUR 750,-
EUR 1000,-
anders, namelijk:
Overige gegevens:
Aantal opeenvolgende
schadevrije jaren in de afgelopen vijf jaar.
Is er een rapport opgemaakt?
Nee
Ja, namelijk
Inspectierapport
Taxatierapport
Vlakrapport
Datum rapport indien aanwezig
Noteer hier uw eventuele opmerkingen bij deze aanvraag:
Hoe
bent u op deze site terecht gekomen?
via een zoekmachine
via een andere website namelijk:
via een advertentie
via vrienden / kennissen / familie
anders, namelijk: