| Uw eigen gegevens:
|
| Naam • |
(m/v)
|
| Adres • |
|
| Postcode • |
|
| Woonplaats • |
|
| Telefoon • |
|
| Fax |
|
| E-mail • |
|
| |
| Gegevens van uw vaartuig: |
| Soort |
|
| Merk |
|
| Type |
|
| Bouwjaar |
|
| Bouwaard |
|
| anders, namelijk: |
|
| Afmetingen (lengte x breedte x diepgang) |
|
| Maximale snelheid |
|
| |
| Gegevens motor 1: |
| Merk |
|
| Bouwjaar |
|
| Aantal PK |
|
| Brandstof |
|
| anders, namelijk: |
|
| |
| Gegevens motor 2: |
| Merk |
|
| Bouwjaar |
|
| Aantal PK |
|
| Brandstof |
|
| anders, namelijk: |
|
| |
| Gewenste dekking: |
| Verzekerde som Casco + Motor € |
|
Verzekerde som
inboedel € |
|
| Gewenste dekking |
|
| anders, namelijk: |
|
| Vaargebied |
|
| Eigen risico |
|
| anders, namelijk: |
|
| |
| Overige gegevens: |
| Maximaal aantal te
vervoeren passagiers |
|
| Aantal opeenvolgende
schadevrije jaren in de afgelopen vijf jaar. |
|
| Is er een rapport opgemaakt? |
Nee
Ja, namelijk |
|
Inspectierapport |
|
Taxatierapport |
|
Vlakrapport |
| Datum rapport indien aanwezig |
|
| |
Op basis van de ingevulde
gegevens kan Oranje Scheepsverzekeringen voor u ook een offerte maken
voor een Aansprakelijkheidsverzekering voor Beroepen en Bedrijven/ P&I verzekeringen.
|
| Wilt u deze ontvangen? |
|
| |
| Noteer hier uw eventuele opmerkingen bij deze aanvraag: |
| |
|
|
|
| Hoe
bent u op deze site terecht gekomen? |
|
via een zoekmachine |
|
via een andere website namelijk:
|
|
via een advertentie in
|
|
via vrienden / kennissen / familie |
|
anders, namelijk: |
|
|
|
|
| |
|
