| Naam• |
|
| |
(m/v) |
| Adres• |
|
| Postcode • |
|
| Woonplaats• |
|
| Telefoon• |
|
| Fax |
|
| E-mail |
|
| |
| Gegevens van uw vaartuig: |
| Soort |
|
| anders, namelijk: |
|
| Merk |
|
| Type |
|
| Bouwjaar |
|
| Bouwaard |
|
| anders, namelijk: |
|
| Afmetingen (lengte x breedte x diepgang) |
|
| Maximale snelheid |
|
| |
| Gegevens motor 1: |
| Merk |
|
| Bouwjaar |
|
| Aantal PK |
|
| Brandstof |
|
| anders, namelijk: |
|
| |
| Gegevens motor 2: |
| Merk |
|
| Bouwjaar |
|
| Aantal PK |
|
| Brandstof |
|
| anders, namelijk: |
|
| |
| Gebruik: |
| |
|
| |
| Gewenste dekking: |
| Verzekerde som Casco + Motor in Euro. |
|
| Verzekerde som inboedel in Euro. |
|
| Gewenste dekking |
|
| anders, namelijk: |
|
| Vaargebied |
|
| Eigen risico |
|
| anders, namelijk: |
|
| Hoogte borgsom bij verhuur in Euro. |
|
| |
| Overige gegevens: |
| Aantal
opeenvolgende schadevrije jaren in de afgelopen vijf jaar. |
|
| Is
er een rapport opgemaakt? |
Nee
Ja, namelijk |
|
Inspectierapport |
| |
Taxatierapport |
| |
Vlakrapport |
| Datum rapport indien aanwezig |
|
| |
| Noteer hier uw eventuele opmerkingen bij deze aanvraag: |
| |
|
|
