| Polisnummer • |
|
| Internationaal scheepsnummer |
|
| Naam schip |
|
| Naam eigenaar |
|
| Naam schipper |
|
| Laadvermogen … ton |
|
| Motorvermogen … PK |
|
| Op weg van |
|
| Op weg naar |
|
| Plaats ongeval |
|
| Datum ongeval |
|
| Tijdstip ongeval |
|
| |
| Indien geladen |
| Lading |
|
| Hoeveelheid |
|
| Naam ontvanger/verlader of bevrachter |
|
| |
| Indien gesleept/geduwd |
| Naam boot |
|
| Verzekering boot |
|
| Sleep-/duwvoorwaarden |
|
| Naam eigenaar boot |
|
| Adres eigenaar boot |
|
| Woonplaats eigenaar boot |
|
| |
| Indien motor- of keerkoppelingschade |
| Merk |
|
| Vermogen |
|
| Toerental |
|
| Type |
|
| Bouwjaar |
|
| |
| Indien schade boegschroefinstallatie |
| Merk motor |
|
| Vermogen |
|
| Toerental |
|
| Type |
|
| Bouwjaar |
|
| Merk installatie |
|
| Type installatie |
|
| Bouwjaar installatie |
|
| |
| Schade aan eigen schip (casco,
motor, keerkoppeling, schroef, inboedel enzovoort) |
| Beschrijving van de
schade |
|
| Wat zullen naar uw mening de
herstelkosten zijn? |
|
N.B. Bij schade aan de lading, Averij-Grosse of stuwadoorsschade,
voegt u kopieën van ladingdocumenten zoals connossementen
en charter bij. |
| |
| De tegenpartij(en) |
| Tegenpartij 1. |
| Naam schip |
|
| Type schip |
|
| Naam eigenaar |
|
| Adres eigenaar |
|
| Woonplaats eigenaar |
|
| Schipper |
|
| Verzekering |
|
| Adres verzekeraar |
|
| Woonplaats verzekeraar |
|
| Schade aan dit schip |
|
| Tegenpartij 2. |
| Naam schip |
|
| Type schip |
|
| Naam eigenaar |
|
| Adres eigenaar |
|
| Woonplaats eigenaar |
|
| Schipper |
|
| Verzekering |
|
| Adres verzekeraar |
|
| Woonplaats verzekeraar |
|
| Schade aan dit schip |
|
| |
| Getuigen. Noteer eventueel ook
eigen opvarenden |
| Getuige 1. |
| Naam |
|
| Naam schip |
|
| Adres |
|
| Woonplaats |
|
| Getuige 2. |
| Naam |
|
| Naam schip |
|
| Adres |
|
| Woonplaats |
|
| Getuige 3. |
| Naam |
|
| Naam schip |
|
| Adres |
|
| Woonplaats |
|
| |
| Proces verbaal |
| Opgemaakt door |
|
| Groep |
|
| Bootnummmer |
|
| |
| Schuldvraag |
| Wie is naar uw mening
schuldig en waarom? |
|
| |
| Scheepsverklaring |
Nauwkeurig bericht omtrent oorzaak en toedracht
van het ongeval.
Vermeld duidelijk de weersomstandigheden, stroming, seinen,
verlichting, snelheden van de schepen, gebruik van radar/marifoon
enzovoort.
Is er sprake van slepen, duwen of gekoppeld varen, geef dan
ook de samenstelling van de sleep of het koppelverband aan. |
stroom
ebstroom
vloedstroom
stroomsnelheid
km/uur
geen stroom
waterstand te
,
cm
daglicht
schemer
duisternis
droog
lichte regen
slagregen
hagel
sneeuw
vorst
helder
bedekt
heiig
mist
zichtafstand
meter
windrichting
windkracht
Beaufort
windsnelheid
m/sec.
geen wind
|
| De scheepsverklaring |
|
| |
| Aldus naar waarheid opgemaakt |
| Email • |
|
| Plaats |
|
| Datum |
|
|
|
|
