Polisnummer •
Internationaal scheepsnummer
Naam schip
Naam eigenaar
Naam schipper
Laadvermogen … ton
Motorvermogen … PK
Op weg van
Op weg naar
Plaats ongeval
Datum ongeval
Tijdstip ongeval
Indien geladen
Lading
Hoeveelheid
Naam ontvanger/verlader of bevrachter
Indien gesleept/geduwd
Naam boot
Verzekering boot
Sleep-/duwvoorwaarden
Naam eigenaar boot
Adres eigenaar boot
Woonplaats eigenaar boot
Indien motor- of keerkoppelingschade
Merk
Vermogen
Toerental
Type
Bouwjaar
Indien schade boegschroefinstallatie
Merk motor
Vermogen
Toerental
Type
Bouwjaar
Merk installatie
Type installatie
Bouwjaar installatie
Schade aan eigen schip (casco,
motor, keerkoppeling, schroef, inboedel enzovoort)
Beschrijving van de
schade
Wat zullen naar uw mening de
herstelkosten zijn?
N.B. Bij schade aan de lading, Averij-Grosse of stuwadoorsschade,
voegt u kopieën van ladingdocumenten zoals connossementen
en charter bij.
De tegenpartij(en)
Tegenpartij 1.
Naam schip
Type schip
Naam eigenaar
Adres eigenaar
Woonplaats eigenaar
Schipper
Verzekering
Adres verzekeraar
Woonplaats verzekeraar
Schade aan dit schip
Tegenpartij 2.
Naam schip
Type schip
Naam eigenaar
Adres eigenaar
Woonplaats eigenaar
Schipper
Verzekering
Adres verzekeraar
Woonplaats verzekeraar
Schade aan dit schip
Getuigen. Noteer eventueel ook
eigen opvarenden
Getuige 1.
Naam
Naam schip
Adres
Woonplaats
Getuige 2.
Naam
Naam schip
Adres
Woonplaats
Getuige 3.
Naam
Naam schip
Adres
Woonplaats
Proces verbaal
Opgemaakt door
Groep
Bootnummmer
Schuldvraag
Wie is naar uw mening
schuldig en waarom?
Scheepsverklaring
Nauwkeurig bericht omtrent oorzaak en toedracht
van het ongeval.
Vermeld duidelijk de weersomstandigheden, stroming, seinen,
verlichting, snelheden van de schepen, gebruik van radar/marifoon
enzovoort.
Is er sprake van slepen, duwen of gekoppeld varen, geef dan
ook de samenstelling van de sleep of het koppelverband aan.
stroom
ebstroom
vloedstroom
stroomsnelheid
km/uur
geen stroom
waterstand te
,
cm
daglicht
schemer
duisternis
droog
lichte regen
slagregen
hagel
sneeuw
vorst
helder
bedekt
heiig
mist
zichtafstand
meter
windrichting
windkracht
Beaufort
windsnelheid
m/sec.
geen wind
De scheepsverklaring
Aldus naar waarheid opgemaakt
Email •
Plaats
Datum