Offerte : Visserij

Offerte-aanvraag voor de visserij

De velden waar een • achter staat, dienen verplicht te worden ingevuld.

Uw eigen gegevens:
Bedrijfsnaam•
Contactpersoon•
Adres•
Postcode•
Woonplaats•
Telefoon•
Mobiele telefoon 1
Mobiele telefoon 2
Fax
E-mail •

Gegevens van uw vaartuig:
Naam
Soort
Tonnage
Afmetingen (lengte x breedte x diepgang)
Bouwjaar
Eventuele vorige naam
Eventuele vorige eigenaar

Gegevens motor 1:
Merk
Aantal PK
Toeren/minuut
Bouwjaar
Het laatst gereviseerd in
Garantie tot

Gegevens motor 2:
Merk
Aantal PK
Toeren/minuut
Bouwjaar
Het laatst gereviseerd in
Garantie tot

Gewenste dekking:
Verzekerde som casco + Machinerieën €
Gewenste dekking
Anders, namelijk
Wilt u inboedel verzekeren?
Indien ja, wat is de verzekerde som van de inboedel? €
Vaargebied

Certificaten:
Certificaat IVW geldig tot
Eventuele andere certificaten [ bij 'andere certificaten' opnemen: geldig tot ]

Schade verleden:
Heeft u in de afgelopen vijf jaar schade gehad?
Indien ja, wanneer en welke schade

Noteer hier uw eventuele opmerkingen bij deze aanvraag:


Hoe bent u op deze site terecht gekomen?
	via een zoekmachine
	via een andere website namelijk:
	via een advertentie in
	via vrienden / kennissen / familie
	anders, namelijk: