Uw eigen gegevens:
Naam •
(m/v)
Adres •
Postcode •
Woonplaats •
Telefoon •
Fax
E-mail •
Gegevens van uw vaartuig:
Soort
Merk
Type
Bouwjaar
Bouwaard
Maak uw keuze
ijzer
staal
hout
anders, namelijk:
Afmetingen (lengte x breedte x diepgang)
Maximale snelheid
Gegevens motor 1:
Merk
Bouwjaar
Aantal PK
Brandstof
<Maak uw keuze
diesel
benzine
anders, namelijk:
Gegevens motor 2:
Merk
Bouwjaar
Aantal PK
Brandstof
Maak uw keuze
diesel
benzine
anders, namelijk:
Gewenste dekking:
Verzekerde som Casco + Motor €
Verzekerde som
inboedel €
Gewenste dekking
Maak uw keuze
WA + Casco
Aanbouw
Anders, nl
anders, namelijk:
Vaargebied
Eigen risico
Maak uw keuze
EUR 300,-
EUR 400,-
EUR 500,-
EUR 750,-
EUR 1000,-
EUR 1250,-
EUR 1500,-
anders, namelijk:
Overige gegevens:
Maximaal aantal te
vervoeren passagiers
Aantal opeenvolgende
schadevrije jaren in de afgelopen vijf jaar.
Is er een rapport opgemaakt?
Nee
Ja, namelijk
Inspectierapport
Taxatierapport
Vlakrapport
Datum rapport indien aanwezig
Op basis van de ingevulde
gegevens kan Oranje Verzekeringen voor u ook een offerte maken
voor een Aansprakelijkheidsverzekering voor Beroepen en Bedrijven.
Wilt u deze ontvangen?
Maak uw keuze
Ja
Nee
Noteer hier uw eventuele opmerkingen bij deze aanvraag:
Hoe
bent u op deze site terecht gekomen?
via een zoekmachine
via een andere website
namelijk:
via een advertentie in
Maak uw keuze
Waterkampioen
Motorboot
Zeilen
Anders
via vrienden / kennissen / familie
anders, namelijk: